Ministero dell’Istruzione e del Merito
Ufficio Scolastico Regionale per il Lazio – Ambito Territoriale di Latina 
ISTITUTO COMPRENSIVO “CARLO PISACANE” - PONZA (LT)  
Scuola dell’Infanzia, Scuola Primaria, Scuola Secondaria di  I° e II° “ITT”
Via Sindaco Vincenzo De Luca snc – 04027 PONZA (LT) - Tel. 0771820060
 C.F. 90027980599 - C.M. LTIC826001 – Ambito Territoriale di Latina
http://www.istitutopisacaneponza.edu.it
PEO ltic826001@istruzione.it - PEC ltic826001@pec.istruzione.it 

Prot. n.______								Luogo e data____________
 
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
DELL’ISTITUTO COMPRENSIVO 
IC C. PISACANE

Oggetto: Richiesta affidamento di incarico di Funzione Strumentale a.s. 2024/2025

Il/La sottoscritto/a______________________________________ in servizio presso codesto Istituto in qualità di docente

C H I E D E 

ai sensi dell’art. 33 del C.C.N.L. Comparto Scuola del 29/11/2007, sulla base di quanto deliberato dal Collegio Docenti n. 1 del 1/09/2023, l'assegnazione di Funzione strumentale relativamente all'area:

1.	INCLUSIONE
2.	PTOF

A tal fine, si dichiarano i seguenti titoli:

A)	Esperienze relative all’area	

	

B)	Precedenti incarichi di Funzione Obiettivo o Funzione Strumentale 	

	

C)	Corso di formazione per Funzione Obiettivo (indicare anno in cui si è effettuato)	

	

D)	Esperienze di coordinamento 	

	

E)	Corsi di aggiornamento attinenti all’area 	

F)	Eventuali altri titoli/attività/progetti/incarichi 	

	

Luogo e data______________________________

Firma______________________________